人感染甲型H1N1流感诊疗方案

人感染甲型H1N1流感诊疗方案

2009-05-04 　来源:卫生部办公厅
一、病原学

　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm—120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染甲型H1N1流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。
甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200mL/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高锰酸钾、1mL/L升汞处理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感，56℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重复活。
二、流行病学
　　在1976年美国发生所谓的“新泽西事件”中，大约500人感染了猪流感H1N1亚型病毒，该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下，猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染甲型H1N1流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。
(一)传染源
　　主要为病猪和携带病毒的猪，感染甲型H1N1流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。
(二)传播途径

　　主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。
(三)易感人群
　　普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。
(四)高危人群
　　从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触甲型H1N1流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
　　人感染甲型H1N1流感常发生在冬春季节，猪感染甲型H1N1流感一般发生在夏秋季节。
三、临床表现

　　潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。
(一)临床症状
　　人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。
　　部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。
(二)体征
　　肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。
(三)预后

　　人感染甲型H1N1流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。
(四)实验室检查
　　1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；
　　2.血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；
　　3.反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点，已用于甲型H1N1流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；
　　4.病毒分离：从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离甲型H1N1流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。
(五)胸部影像学
　　合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

四、诊断
　　人感染甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。
(一)人感染甲型H1N1流感的诊断标准
　　1.医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者，列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。
　　2.疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详)，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。
　　3.临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。
　　4.确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染甲型H1N1流感。
(二)人感染甲型H1N1流感的鉴别诊断

　　人感染甲型H1N1流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。
五、治疗
(一)对症支持
　　对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。
　　对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。
(二)药物治疗
　　1.抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦(oseltamivir 达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对甲型H1N1流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d，疗程5天，儿童慎用。从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦(zanamivir)是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

　　2.抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。
(三)中医辨证治疗
　　1.毒袭肺卫。
　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
　　治法：清热解毒，宣肺透邪。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
　　常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
　　2.毒犯肺胃。

　　症状：发热或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。
　　治法：清热解毒，化湿和中。
　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
　　3.毒壅气营。
　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
　　治法：清气凉营。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

六、预防
(一)控制传染源
　　开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染甲型H1N1流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。
(二)切断传播途径
　　对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。
(三)保护健康人群
　　养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养;避免接触流感样症状(发热、咳嗽、流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状(发热、咳嗽、流涕等)，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

(四)加强院感控制措施
　　对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。
　　甲型H1N1流感疫苗：目前只有用于猪的甲型H1N1流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类甲型H1N1流感没有明显效果。　

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