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2025/07/21

关节痛鉴别诊断与干预专家共识及进展

 


关节痛鉴别诊断与干预专家共识及进展

主要结论
关节痛的鉴别诊断需覆盖退行性、炎症性、感染性、代谢性及神经病理性等多种病因；干预策略从非药物（生活方式、物理康复、中西医结合）到药物（抗炎镇痛、缓解病程、结构保护、靶向免疫）再到介入与手术（关节腔注射、神经阻滞、射频消融、关节置换）应分层实施，并强调多学科协作与个体化管理。

一、关节痛鉴别诊断

表 1 关节痛主要病因及鉴别要点

病因类别特征与鉴别要点
退行性（骨关节炎）中老年，负重关节（膝、髋）疼痛，活动后加重，晨僵 < 30 min，X线：关节间隙狭窄、骨赘形成 1。
炎症性（类风湿关节炎）对称小关节（手指、腕）；晨僵 > 1 h；RF、抗CCP阳性；US/MRI示滑膜增厚、血流信号增高 2。
感染性（化脓性关节炎）单关节急性红肿热痛，剧烈；CRP、PCT高；关节液WBC > 50 × 10⁹/L；革兰染色或培养阳性；需紧急引流+抗生素治疗。
结晶性（痛风/假性痛风）急性单关节（MTPⅠ），夜间发作；血尿酸↑（痛风）、关节液针刺镜见MSU晶体；软组织钙化（假性痛风）；超声“双轨征”与DECT可鉴定 3。
自身免疫性（SLE、PBC等）多系统累及，ANA/ENA、IgM、AMA等抗体检测；影像及临床表现辅助分型。
代谢性（骨质疏松）老年女性；骨密度↓，X线可见骨质疏松；伴疼痛需排除椎体压缩性骨折。
神经病理性（坐骨神经痛）放射痛至下肢，伴感觉异常；MRI/CT示椎间盘突出或椎管狭窄；可行神经阻滞或射频治疗。

诊疗流程：

  1. 病史与体检：疼痛部位、发作模式、晨僵时长、伴随全身症状。

  2. 实验室：CBC、ESR/CRP、RF/CCP、ANA、尿酸、CRP、PCT、微生物培养、关节液分析。

  3. 影像学：X线首选；US/MRI用于早期滑膜病变；DECT鉴别痛风；CT筛查感染并发症。

  4. 特殊测试：关节腔超声引导下穿刺活检；SPECT、核素扫描用于复杂诊断。

二、干预专家共识与最新进展

1. 退行性关节病（骨关节炎，OA）

– 指南来源：

  • 中国骨关节炎诊疗指南（2024版） 45

  • 吴阶平骨关节炎阶梯化治疗专家共识（2018年版） 6

– 核心推荐：

  1. 基础治疗 ：患者教育、体重管理、规则运动（太极、八段锦） 4。

  2. 药物 ：外用NSAIDs、黏弹补充（玻璃酸钠、PRP）或短期口服NSAIDs，避免长期大剂量 4。

  3. 物理治疗 ：水疗、热/冷疗、经皮神经电刺激、冲击波 6。

  4. 关节腔注射 ：透明质酸为首选；糖皮质激素限年≤2–3次；干细胞注射纳入2024指南 57。

  5. 手术 ：关节置换或关节保留术，视病变程度选择 1。

– 研究进展

  • 运动改善OA疼痛和神经炎症（小鼠模型） 8。

  • 干细胞注射显著缓解OA疼痛及功能，纳入2024指南 7。

2. 炎症性关节病（类风湿关节炎，RA）

– 指南来源：

  • 中国类风湿关节炎诊疗指南（2024版） 29

– 核心推荐：

  1. 早期与规范诊治 ：参照2010 ACR/EULAR诊断标准并结合超声／MRI 2。

  2. 达标治疗（Treat-to-Target） ：DAS28 ≤ 2.6或CDAI ≤ 2.8；每1–3 月评估活动度 2。

  3. 药物 ：MTX为首选csDMARD；MTX耐受差者可用柳氮磺吡啶；病情不达标3–6 月调整方案；必要时联合bDMARD或tsDMARD；短期糖皮质激素辅助 2。

  4. 中西医结合 ：中医外治（敷贴、离子导入）、心理康复及地中海饮食 10。

– 研究进展

  • 心理—社会干预提升依从性；

  • AI辅助影像量化早期活动度；

3. 结晶性关节炎（痛风性关节炎）

– 指南来源：

  • 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版） 11

  • 成人高尿酸血症与痛风食养指南（2023） 12

  • 难治性痛风中西医结合治疗专家共识（2023） 13

  • 影像学技术在痛风关节炎应用共识（2025版） 3

– 核心推荐：

  1. 分期与分类 ：HUA、急性痛风、间歇期、慢性关节炎期、痛风性肾病；参照2015 ACR/EULAR分类标准 12。

  2. 生活方式 ：低嘌呤饮食、限酒、规律运动、足量饮水、控制体重 1112。

  3. 急性期抗炎 ：NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素；症状缓解2–4 周后即启用降尿酸药 14。

  4. 降尿酸 ：目标UA < 360 μmol/L；首选别嘌呤醇，非布司他等；长期维持并防复发 11。

  5. 中西医结合 ：活血化瘀、健脾祛湿方 ＋ 西药可提效降UA及抑制炎症 1413。

  6. 影像评估 ：超声（双轨征、痛风石）首选，DECT用于复杂部位，X线/MRI评价结构损害 3。

– 研究进展

  • Semaglutide减肥同时缓解膝OA 15；

  • 影像学定量监测结晶沉积预测复发 3。

4. 感染性与机械性介入

– 化脓性关节炎：关节液培养＋抗生素 + 关节冲洗/引流。
– 神经源性关节痛：椎间关节疼痛可采用 MBB 诊断性阻滞、射频消融，中美共识（2024）详述操作规范 1617。
– 髌股关节滑膜炎：诊断参考临床、US/MRI及关节液分析，中外专家共识（2025）推荐物理、药物与保守管理 18。

三、多学科协作与未来方向

  1. MDT 团队：风湿、骨科、康复、影像、营养、中医及心理科共同参与。

  2. 精准化管理：基于表型、影像与分子标志物分层治疗。

  3. AI与大数据：辅助早期诊断、预测疗效和监测复发。

  4. 再生与干细胞：膝OA干细胞疗法与PRP联合处于高水平研究中。

  5. 微生态与运动干预：肠—关节—脑轴调控在OA及RA中显现潜力。

本综述整合了国内外最新指南与专家共识，覆盖关节痛全谱系的鉴别诊断与干预策略，并展望精准化与多学科协作的未来发展。

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