老年便秘、粪嵌塞与大便失禁的诊断与干预专家共识：综合报告

引言

老年人群胃肠道功能障碍，特别是慢性便秘、粪嵌塞和大便失禁，是全球范围内日益突出的健康问题。随着人口老龄化进程的加速，这些病症的患病率显著上升。便秘作为老年人最常见的症状之一，其患病率随年龄增长而升高，70岁以上人群中慢性便秘的患病率可达23.0%，80岁以上则高达38.0%¹。这种高患病率不仅严重影响老年人的生活质量，更可引发一系列严重的全身性并发症。

慢性便秘的危害远超其表面症状。长期便秘可导致肠道毒素吸收增加，影响大脑功能，轻者引起失眠、健忘和注意力不集中，重者甚至诱发肝性脑病或加重老年痴呆症¹。在心脑血管疾病患者中，用力排便可能导致腹内压急剧升高，诱发心肌梗死、脑血管意外等危及生命的事件¹。此外，便秘还可增加结直肠癌的风险，并导致直肠裂、痔疮、肛裂、巨结肠症等局部并发症¹。值得注意的是，慢性便秘还与尿潴留、尿道感染，甚至大便失禁（假性腹泻）等泌尿系统和排便功能障碍密切相关³。大便失禁本身亦是一个严重的全球性健康问题，患者常因羞耻感而不愿就医，导致无法获得适当的诊断和治疗，严重影响其尊严和整体康复质量⁴。大便失禁的病因多样，既可由肛门局部疾病引起，也可能是阿尔茨海默病、脑梗死、脑出血等严重全身性疾病的临床表现⁵。

老年人胃肠道功能障碍的成因复杂，往往是生理老化、病理改变、心理因素、全身器质性疾病以及多重药物使用等多种因素共同作用的结果⁶。例如，老年人口渴感觉功能下降、饮食过于精细导致膳食纤维摄入不足、活动量减少（尤其卧床患者）以及腹肌萎缩、肌力降低等，都是诱发和加重便秘的重要危险因素³。这种多系统、多因素的相互作用，揭示了老年胃肠道问题背后可能存在的“冰山效应”——它们并非孤立的消化系统疾病，而是全身性健康状况的缩影，并能反过来加剧其他系统疾病。便秘不仅是症状，更是多种老年综合征（如衰弱、认知障碍）的共病和诱因，形成恶性循环。这种复杂的关联强调了老年医学中“整体观”的重要性，提示临床医生在处理老年胃肠道问题时，必须跳出单一器官的范畴，关注患者的全身状况、共病、用药情况以及心理社会因素，进行多学科协作，以实现对老年综合征的全面管理，最终提升整体健康水平并降低总体医疗负担。

本报告旨在系统梳理并综合国内外最新专家共识和临床指南，为老年便秘、粪嵌塞和大便失禁的诊断与干预提供全面、权威的循证医学指导。通过整合现有知识，本报告期望能提升临床医生对这些老年常见胃肠道问题的认识和管理水平，最终改善老年患者的健康状况和生活质量。

一、老年慢性便秘

1.1 诊断标准与评估方法

老年慢性便秘的诊断主要依据患者的临床症状和体征，并结合必要的辅助检查以排除器质性病变。

临床表现与诊断标准

慢性便秘的典型临床表现包括每周排便次数少于3次，并常伴有排便困难、粪便干结、量少，以及排便后仍有粪便未排尽感¹。部分患者还可能出现下腹胀痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等全身症状⁷。

目前，慢性功能性便秘的诊断主要采用国际通用的罗马IV诊断标准⁷。根据该标准，患者必须符合以下两项或两项以上，且症状需在诊断前至少出现6个月，并在近3个月内持续符合诊断标准：

标准项	描述
排便费力	至少25%的排便感到费力1
粪便性状	至少25%的排便为干球状便或硬便（Bristol粪便形态分型1型或2型）1
排便不尽感	至少25%的排便有不尽感1
肛门直肠梗阻感/堵塞感	至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或堵塞感1
手法辅助排便	至少25%的排便需要手法帮助（如用手指协助排便、盆底支持）1
排便频率	每周自发排便次数少于3次1
稀便情况	在不使用泻药的情况下很少出现稀便1
IBS排除	不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准1

报警征象的识别

在便秘诊断过程中，识别“报警征象”至关重要，因为这些征象可能提示潜在的器质性疾病，需要立即进行进一步检查以排除恶性肿瘤或其他严重病变。报警征象包括：便血或粪隐血试验阳性、不明原因的贫血、食欲或体重变化、持续加剧的腹痛、腹部包块，以及排便习惯的突然改变等³。对于有结直肠息肉史或结直肠肿瘤家族史的患者，更应高度重视这些警示信号。

综合评估方法

对老年慢性便秘患者进行全面综合评估是制定个体化治疗方案的基础。这种评估旨在明确便秘的病因、类型和严重程度。

• 病史询问： 详细了解患者的排便次数、排便习惯、排便困难的程度，以及是否伴随腹胀、腹痛、腹部不适、胸闷、胸痛、气急、头晕等全身症状。粪便性状可采用“Bristol粪便形态分型”进行评估，以客观了解粪便的硬度和形状³。

• 体格检查与肛门直肠指检： 这是初步评估的关键环节。体格检查包括腹部触诊，以评估有无腹部包块、压痛或肠型。肛门直肠指检可评估肛门括约肌张力、是否存在粪嵌塞、直肠内有无占位性病变等，并评估排便时盆底肌肉的协调性³。

• 粪常规和粪隐血试验： 作为常规筛查，用于初步发现消化道出血或感染迹象³。

• 认知功能评估： 老年患者常伴有认知功能下降，这可能影响其对便秘症状的准确描述和对治疗方案的理解及依从性。可采用简易智力状态检查（MMSE）量表等工具进行评估。对于认知或心理评估异常的患者，应在便秘治疗的同时，给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗，并加强社会支持³。

• 肠道功能检查： 对于疑为功能性便秘且经过一级治疗（如生活方式调整和基础药物）无效的患者，需要进行更深入的肠道功能检查，以明确便秘的具体类型（如慢传输型、排便障碍型）并指导后续治疗。最新的2024版《慢性便秘检查与评估中国专家共识》详细列举了以下多种方法³：

  • 不透X线标志物法结肠传输试验： 这是诊断慢传输型便秘（STC）的金标准，通过观察口服X线不透性标志物在结肠内的传输情况来评估结肠动力。它有助于便秘的诊断与分型，其运输指数（TI值）≤0.5是STC手术的重要依据，并能指导手术方式的选择⁸。这种从症状诊断到精准分型的诊疗范式转变，使得便秘诊疗从“症状管理”向“精准医学”迈进，通过详细的生理功能评估，可以更准确地识别便秘的病理生理机制，从而实现个体化治疗。

  • 结肠压力测定： 用于诊断STC并进行分型，指导结肠切除术的肠管切除范围，也可用于诊断先天性巨结肠和结直肠畸形，评估结肠的蠕动收缩情况及其病理生理变化⁸。

  • 肛门直肠压力测定： 评估肛门压力、直肠感觉的变化及直肠肛门反射，对盆底肌痉挛导致的排便障碍型便秘（OOC）有诊断价值。同时，它也是评估大便失禁、先天性巨结肠和生物反馈治疗前后肛门功能的关键工具³。

  • 球囊逼出试验： 简单易行，作为慢性便秘的初步筛选方法，可协助诊断直肠推进力不足导致的排便障碍。健康人通常能在5分钟内排出球囊³。

  • 钡灌肠检查： 用于结直肠癌筛查、肿瘤定位，以及诊断成人巨结肠、脾曲综合征、横结肠下垂和乙状结肠冗长等形态学异常，对便秘患者的鉴别诊断具有重要意义⁸。

  • 排粪造影检查： 动态显示直肠肛管在排便过程中的形态变化，主要用于诊断直肠膨出、直肠黏膜脱垂、直肠内套叠、盆底肌痉挛综合征和会阴下降综合征，是OOC分型的首选检查⁸。

  • 磁共振排粪造影： 全面评估盆腔器官、盆底及盆壁的形态和功能，尤其对复杂盆底功能障碍引起的便秘具有重要诊断价值⁸。

  • 盆底神经肌肉功能检查： 通过肛门括约肌肌电图、骶反射、阴部神经体感诱发电位等，全面评估盆底神经功能，有助于区分神经源性或肌源性便秘⁸。

  • 盆底超声检查： 诊断直肠膨出、肠疝、直肠内套叠，并可评估盆底功能训练和生物反馈治疗的效果⁸。

在选择检查方法时，对高龄、有重要脏器疾病或活动不便的老年患者，应充分考虑其接受程度和可行性，避免过度检查，以减少不必要的医疗负担和风险³。这种精准诊断避免了“一刀切”的治疗模式，提高了治疗的靶向性和有效性，同时避免了盲目用药和不必要的检查，尤其对于老年患者，减少医疗费用至关重要。

1.2 干预措施

老年慢性便秘的干预是一个多模式、个体化的过程，通常从生活方式调整开始，无效时逐步升级至药物治疗，并可结合中医药和生物反馈等方法。

生活方式调整

生活方式调整是老年人慢性便秘的基础治疗，应贯穿于整个管理过程，其重要性不亚于药物治疗³。

• 膳食纤维摄入： 每日应摄入充足的膳食纤维（≥25 g/d）。膳食纤维不易被分解且具有亲水性，能增加粪便容积、保持水分，从而软化粪便并刺激肠蠕动¹。膳食纤维包括可溶性纤维和不溶性纤维，其中含可溶性纤维比例较高的食物（如菊粉，从菊苣等植物中提取的天然可溶纤维）细滑、口感较好，且具有益生元性质，特别适用于老年人，尤其是吞咽障碍及管饲的患者³。鲜、嫩的蔬菜瓜果富含可溶性纤维、维生素和水分，应成为慢性便秘老年人膳食的重要组成部分。对于老年人，应注意通过烹调工艺（如细切、粉碎、调味）制作成细软可口的食物，以克服咀嚼功能减退和口感不佳的问题¹。

• 足够的水分摄入： 老年人应养成定时和主动饮水的习惯，不应等到口渴才饮水，因为老年人口渴感觉功能可能下降，即便体内缺水也不一定会感到口渴³。每日总饮水量（包括食物中的水分）以1500~1700 ml为宜，每次饮用50~100 ml，推荐温开水或淡茶水。晨起空腹饮用1杯温开水（300-400ml，分2-3次饮尽）可有效刺激胃结肠反射，改善便秘¹。

• 合理运动： 鼓励老年人进行适度的体育活动，如散步、拳操等，形式不限，但应以安全（不跌倒）、不感觉劳累为原则。避免久坐。对于卧床患者，即使是坐起、站立或能在床边走动，对促进排便都是有益的³。加强腹部和盆底肌肉的锻炼，如腹式呼吸、收腹运动、提肛运动，以及睡前进行下蹲训练10次，都有助于排便活动。对于长期卧床活动受限者，可予以腹部按摩以促进肠蠕动¹。运动就像给消化系统做按摩，有助于缓解便秘⁹。

• 建立规律排便习惯： 培养良好的排便习惯是重要的行为干预。无论有无便意，每天均应定时尝试排便，以利用生理规律建立排便条件反射。最佳排便时间是晨起或餐后2小时内，因为此时结肠活动最为活跃³。排便时应集中注意力，减少外界因素干扰（如看书、看手机、抽烟），排便时间一般以5-10分钟为宜，5分钟内开始，10分钟内结束¹。建议患者上厕所时最好蹲着，如果只能坐着，可采取“思考者”姿势——脚下垫小板凳、身体前倾做托腮状，这有助于肠道推动粪便前进⁹。

药物治疗

药物治疗应在生活方式调整无效后，根据便秘类型和患者具体情况选择。在老年患者中，药物选择的精细化与安全性考量尤为重要，因为老年人生理功能衰退，多重用药普遍，对药物的吸收、代谢、排泄能力下降，不良反应风险增高。因此，选择副作用小、可长期使用、且与其他药物相互作用少的泻药成为趋势。

• 容积性泻药： 是老年人慢性便秘的常用药物，代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙³。它们在肠道内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和体积，使粪便松软易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗³。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞或疑有肠梗阻的患者应慎用，因为在已有梗阻的情况下，这类药物可能因增加粪便体积而加重肠道机械性梗阻³。此外，这类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时，可能会影响后者的吸收³。

• 渗透性泻药： 常用药物有乳果糖、聚乙二醇（PEG）以及盐类泻药（如硫酸镁）。它们通过在肠腔内产生渗透压梯度，促进水和电解质分泌，从而降低粪便硬度、增加粪便体积，继而促进肠道蠕动。适用于轻、中度便秘患者²。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少，耐受性更好²。聚乙二醇已被国际多项指南和共识推荐用于慢性便秘患者的长期治疗，且在改善每周排便频率、粪便性状和便秘相关症状方面疗效显著优于乳果糖和刺激性泻药²。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者¹⁰。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，尤其在老年人和肾功能减退者中应慎用¹⁰。

• 促动力药： 对于慢传输型便秘患者，在容积性或渗透性泻药治疗无效时可加用促动力药物³。普卢卡必利已在老年患者中的研究中显示成功，老年患者（>65岁）起始剂量为1次/日、1mg/次，如有需要可增加至1次/日、2mg/次，但一般每日剂量不超过2mg。治疗4周后无效者，应重新进行评估⁷。

• 润滑性药物： 如甘油、液状石蜡等，可短期口服或进行灌肠导泻治疗，主要适用于排便障碍型患者³。

• 刺激性泻药： 应避免长期应用或滥用刺激性泻药，以防肠道功能依赖和损伤³。

• 药物相关性便秘： 首先应尽量停用已知可引起或加重便秘的药物。如果不能停用，则需同时服用合适的通便药以缓解症状³。

中医药治疗

中医药在老年慢性便秘的治疗中具有独特的优势。中医学认为便秘的病因主要有外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体虚、阴阳气血不足等，辨证以寒热虚实为要点。老年患者慢性便秘多因肠失温润、推动无力，导致大肠传导功能失常，治疗应以扶正补虚为主，酌用甘温润肠之药¹。

• 内服方药： 根据中医辨证分型，可选用不同方药和中成药。例如，中气不足者（虽有便意但排便困难，汗出气短，便后乏力，神疲懒言，舌淡苔白，脉弱）治法为补益中焦、升清降浊，方药以补中益气汤加减，中成药如芪蓉润肠口服液等 ¹⁰。脾肾阳虚者（排便困难，腹中冷痛，四肢不温，小便清长，舌淡苔白，脉沉弱）治法为温补脾肾 ¹⁰。阴虚内热者（大便干结，口干舌燥，舌红少津）治法为滋阴润肠，方药以增液汤合润肠丸加减，中成药如滋阴润肠口服液、麻仁软胶囊等 ¹⁰。肝郁化火者（大便干结，头晕牙痛，目赤肿痛，口苦耳鸣，两肋胀痛，舌边红，苔黄燥，脉弦数）治法为清肝泻火，方药可以加味逍遥丸加减，中成药如当归龙荟胶囊等 ¹⁰。此外，决明子（30g，水煎分两次服，适用于慢性热结便秘）、番泻叶或元明粉（口服，3-6g/次，开水泡服，多适用于实证便秘）等单方验方也可适用于特定实证便秘 ¹⁰。

• 外用疗法：

  • 灌肠疗法： 将中药煎剂（如生白术、桃仁、肉苁蓉等）制成150～200ml煎剂，加温至40℃进行灌肠，药液在肠道内保留约20分钟后排出大便。根据病情需要，可3～4小时后重复灌肠，每日不超过2次，连续使用不超过3天。若出现明显腹泻或其他严重不良反应应立即停用 ¹⁰。需注意，芒硝、生大黄粉等单药灌肠需慎用 ¹²。

  • 敷贴疗法： 将中药方剂制成糊状敷于神阙穴（肚脐），外敷无菌纱布固定。有学者将大黄敷脐治疗老年性功能型便秘，显示疗效确切 ¹⁰。

• 注意： 部分中药治疗方法目前缺乏足够的临床研究依据，有待进一步补充完善 ¹⁰。

分型与分级处理流程

根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身状况进行分级处理，既能有效合理治疗，又能减少不必要的检查、节约医疗费用 ³。

• 一级治疗： 适用于多数轻-中度慢性便秘患者。在详细询问病史、体格检查、肛门直肠指检、粪常规和粪隐血试验后，若存在报警征象，则需进一步检查以排除器质性便秘。同时，仔细分析患者用药情况以排除药物性便秘。对于功能性的轻-中度慢性便秘患者，推荐以改进生活方式为基础，包括摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯，并停止或减少可引起便秘的药物。在此基础上，根据患者临床表现判断便秘类型，采用容积型泻药或渗透性泻药治疗，必要时辅以促动力药。对于认知及心理评估异常的患者，应同时给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗，并增加社会支持 ³。

• 二级治疗： 适用于一级治疗无效，经进一步检查和评估排除器质性和药物性便秘的患者。此时须进行结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验等肠道功能检查，结合临床评估明确便秘类型，采取相应的治疗措施。在改进生活方式的基础上，常需联合应用通便药，必要时辅以生物反馈治疗或短期应用刺激性泻药。同时，仍需重视认知、心理和社会支持的评估与处理 ³。

• 三级治疗： （研究材料中未详细展开具体措施，但暗示存在更高级别的干预措施，可能包括手术或其他复杂治疗，适用于经过一、二级治疗仍无效的顽固性便秘患者） ³。

二、老年粪嵌塞

粪嵌塞是老年慢性便秘的严重并发症，指大量干结粪便滞留于直肠或结肠内，患者无法自行排出，导致一系列症状，甚至可能引起假性腹泻（溢流性失禁）³。

2.1 诊断

粪嵌塞的诊断主要依赖于临床表现和体格检查，必要时辅以影像学检查。

• 病史询问： 详细了解患者的便秘史、排便困难的程度以及是否伴随腹胀、腹痛、假性腹泻（溢流性失禁）、食欲不振、恶心呕吐等相关症状。

• 体格检查： 腹部触诊可能触及粪块，特别是左下腹乙状结肠部位可能触及条索状块物⁷。

• 肛门直肠指检： 这是诊断粪嵌塞最直接、最重要的方法。医生通过指检可直接触及直肠内干结的粪块，并初步评估粪块距肛缘的距离、硬度及大小。指检还可评估肛门括约肌张力，并排除直肠内其他占位性病变¹³。

• CT检查： 对于疑有急性直肠粪嵌塞的患者，CT检查可明确诊断，并精确评估粪块的宽度和长度，这对于选择合适的新型通便器型号或指导其他清除操作至关重要¹³。

2.2 干预措施

粪嵌塞的治疗首要目标是迅速、安全地清除滞留粪便，解除梗阻，随后进行长期管理以预防复发。粪嵌塞的治疗强调紧急性和精准性，通过快速清除粪块可避免严重并发症，而精准评估粪块性质和位置则有助于选择最合适的清除方法，减少患者痛苦和医源性损伤。

粪便清除

• 灌肠疗法： 是清除粪嵌塞的常用且有效的方法，通过注入液体软化、润滑粪块并刺激排便。

  • 生理盐水或液状石蜡灌肠： 可注入100 ml 36°C生理盐水或60 ml液状石蜡，等待5-8分钟后鼓励患者排便¹³。液状石蜡作为矿物油，作用温和，具有润滑性，特别适用于粪便干结或肛门括约肌松弛的老年患者¹²。

  • 中药灌肠： 中医临床有将生白术、桃仁、肉苁蓉等制成煎剂，加温至40℃进行灌肠，药液在肠道内保留约20分钟后排出大便。根据病情需要，可3～4小时后重复灌肠，每日不超过2次，连续使用不超过3天¹⁰。但需注意，芒硝、生大黄粉等单药灌肠需慎用¹²。

  • 其他灌肠剂： 包括开塞露（主要成分甘油或山梨醇，通过高渗、润肠、刺激排便）、磷酸钠盐灌肠液（通过渗透作用增加肠道水分）、多库酯钠灌肠剂（表面活性剂，软化粪便）和甘油灌肠剂（润滑并刺激肠壁蠕动）等¹²。

• 新型通便器应用： 一种专门设计的器械，适用于18-80岁、经CT确诊急性直肠粪嵌塞的便秘患者。治疗步骤包括：患者取左侧屈曲卧位，臀部略突出于床边；将透明密封袋固定于臀部，以肛门为中心；用液体石蜡棉球润滑肛管和通便器头部螺旋体；将通便器缓慢旋转插入肛门，注意阻力变化；当螺旋杆完全插入后，指导患者吸气并做排便动作，同时缓慢拖出通便器，将分解的粪团置于密封袋污物兜；重复操作2-3次；最后向直肠内注入100 ml 36℃生理盐水或60 ml液状石蜡，等待5-8分钟后患者取蹲位，排出直肠内残留粪便¹³。

• 手法辅助排便： 对于排便障碍型或混合型便秘患者，在清除宿便时，必要时可结合手法辅助排便，以帮助排出顽固性粪块³。

药物选择与注意事项

• 甘油栓： 《便秘经肛给药治疗中国专家共识（2022版）》强烈推荐甘油栓用于粪嵌塞患者，因其主要成分甘油具有吸湿性和润滑性，能有效软化粪便并刺激肠壁。其作用温和，不良反应少，适用于各年龄段，包括老年患者¹²。

• 容积性泻药： 在粪便嵌塞或疑有肠梗阻的患者中应慎用容积性泻药（如欧车前、麦麸），因为它们通过增加粪便体积来发挥作用，在已有梗阻的情况下可能加重肠道机械性梗阻 ³。

• 灌肠剂注意事项： 使用灌肠剂时，需严格注意药液的温度、肛管插入的深度，并轻柔操作，避免划伤直肠壁。过量使用磷酸钠盐灌肠剂可能导致低钙血症、高磷酸盐血症、高钠血症、脱水以及酸中毒等电解质紊乱，长期使用还可能增加肾损伤的风险 ¹²。

• 禁忌症： 新型通便器有明确的禁忌症，包括肛门狭窄、急性肠梗阻、肠穿孔、合并有直肠恶性肿瘤、凝血功能障碍、血小板降低、消化道出血等高出血风险疾病、严重的心脑肺等重要脏器疾病，以及精神障碍患者 ¹³。

三、老年大便失禁

大便失禁是指不能自主控制排便，导致粪便不自主地从肛门排出。这是一种严重影响老年人生活质量的疾病，其病因和临床表现复杂多样。

3.1 诊断与评估

大便失禁的诊断与评估需要详细的病史采集、全面的体格检查以及针对性的功能性检查。

• 病因识别与危险因素： 大便失禁的病因复杂，可能由多种因素引起，包括肛门括约肌损伤（如分娩创伤、肛门直肠手术）、神经系统疾病（如阿尔茨海默病、脑梗死、脑出血、脊髓损伤、糖尿病神经病变）、盆底功能障碍、慢性便秘（导致粪便嵌塞和溢流性失禁）、炎症性肠病、以及某些药物（如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂）等³。年龄本身并非独立的失禁相关性皮炎（IAD）危险因素，但老年人常合并多种基础疾病和功能衰退，使其更易发生失禁¹⁴。其他危险因素包括失禁频繁发作、使用封闭性护理产品、皮肤状况差（如衰老、使用类固醇、糖尿病）、移动能力受限、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、营养状况差以及严重疾病¹⁴。

• 评估方法：

  • 详细病史： 仔细的患者病史对大便失禁评估至关重要。应详细描述大便失禁的性质和类型，包括发作时间、频率、持续时间、昼夜变化、粪便硬度、之前的管理措施、共存的尿失禁、食物摄入与体力活动的关系，以及对社会活动和生活质量的影响。区分是急性大便失禁还是主动排便，以及是大量固体或液体粪便失禁还是少量液体粪便渗漏（遗粪），对临床意义重大。还需了解分娩次数、产科肛门括约肌损伤史、肛门直肠手术史以及其他肛门或肛周创伤史。由于神经系统疾病和全身性疾病常引起大便失禁，应询问相关病史。近期发作的大便失禁可能是肿瘤或其他严重疾病的首发信号，需要进一步内镜评估¹⁵。

  • 体格检查： 必须进行会阴和肛管的体格检查。通过望诊评估肛管主动闭合情况和肛周皮肤有无糜烂。直肠指检可大致评估肛管静息压和挤压力的强弱，并评估用力时盆底肌肉协调放松情况¹⁵。

  • Wexner失禁评分： 这是应用最广泛的大便失禁严重程度评估工具之一。该评分包括5个项目（固体粪便、液体粪便和肠胃气失禁、需要穿戴护垫、生活方式改变），评估持续4周以上。每个项目根据“始终/每日”（4分）到“从不”（0分）进行评分。5个项目总和为总分数，范围从0（完全可控）到20（完全失禁）¹⁵。

  • 排便日记： 可用于每日记录排便习惯，包括排便时间、失禁时间、粪便外观（可使用图片图表描述）。这有助于发现某些食物与大便失禁之间的规律¹⁵。

  • 肛门直肠测压（Anorectal Manometry）： 能够对神经功能障碍、括约肌功能不良和肛门粪便溢出性失禁进行鉴别诊断，是评估肛门括约肌功能、直肠感觉和直肠肛门反射的关键检查⁸。

  • 直肠内超声检查和肛门直肠生理试验： 这些检查有助于更深入地评估肛门括约肌的结构完整性和功能状态 ¹⁵。

3.2 干预措施

大便失禁的治疗方案取决于其原因和严重程度，通常包括生活方式调整、行为干预、药物治疗，以及在保守措施无效时考虑手术治疗 ¹⁸。

生活方式与行为干预

• 饮食调整： 目标是避免食用会导致大便变稀的食物（如咖啡因、油腻或辛辣食物），同时增加摄入防止便秘的食物（如香蕉），并保持足够的水分摄入¹⁷。增加膳食纤维摄入可改善部分患者的症状，但可能增加腹胀或胀气等不适 ¹¹。

• 排便训练： 制定有规律的排便模式可以改善大便失禁。建议患者在一天中的特定时间（如睡醒后不久或饭后30分钟内）尝试排便，以帮助身体适应规律排便模式，从而减少便秘及相关的大便失禁情况 ¹¹。

• 盆底肌肉锻炼（凯格尔运动）： 加强盆底肌肉有助于改善肠道控制。这些运动涉及反复挤压和放松盆底肌肉（如收缩用于憋住屁或排尿的肌肉），保持收缩2-6秒，放松2-6秒，如此反复10-15次。每天训练3-8次，持续8周或更长时间。逐渐增加运动强度，每天做三组收缩，每组10-15次 ⁹。

• 生物反馈治疗： 经过专门培训的物理治疗师提供指导，通过监测装置提供反馈，帮助患者更好地意识到直肠内部的感觉，从而改善控制肛门括约肌和直肠充盈感的协调性，有助于改善大便失禁问题 ³。

药物治疗

• 止泻药： 根据大便失禁的原因，医生可能会开具止泻药物，如洛哌丁胺。洛哌丁胺是一种阿片衍生物，通过增加小肠和近端结肠传输时间发挥作用，从而促进水分吸收并改善粪便硬度，常用于治疗与稀便有关的大便失禁¹⁵。

• 纤维补充剂： 纤维和填充剂，例如天然欧车前、甲基纤维素或合成聚卡波非，可能增强大便硬度，有效治疗大便失禁¹⁵。

• 渗透性泻药： 对于耐泻药型便秘患者，普卢卡必利已被提出，该药已在老年患者中的研究中取得成功¹¹。聚乙二醇通常是首选的渗透性泻药，优于刺激性泻药和乳果糖¹¹。

手术治疗

当其他保守疗法无法奏效时，手术治疗可以作为一个选择。据估计，大约有40%的大便失禁患者需要进行手术治疗，以有效恢复对大便的控制¹⁸。

• 针对基础问题采用手术： 手术可以修复导致大便失禁或在其中起到作用的组织问题，如直肠脱垂、直肠膨出或痔疮。这些手术可能有助于生活方式治疗和药物发挥作用¹⁷。

• 括约肌成形术（Sphincteroplasty）： 这是治疗大便失禁最常见的手术方法，用于修复因分娩或受伤而撕裂或变弱的肛门括约肌。医生会重新连接分离的肌肉末端并重叠缝合，以强化肌肉并收紧括约肌¹⁷。然而，该手术并非总是有效，且效果可能随时间推移而降低¹⁷。

• 直肠脱垂手术： 对于因盆底薄弱导致直肠下垂（脱垂）引起的大便失禁患者，该手术可以提升直肠并将其固定在正确位置¹⁸。

• 结肠造口术（肠改道术）： 这是在其他治疗都失败后的最后选择。该手术通过腹部开口来将粪便分流，医生在此开口处连接一个专门的袋子来收集粪便¹⁷。虽然患者通常不愿接受结肠造口术，因为它被认为会影响生活质量，但一些研究表明，在大多数情况下，结肠造口实际上会提高生活质量，甚至有80%的患者表示他们会选择再次造口¹⁵。

3.3 失禁相关性皮炎（IAD）的预防、评估与治疗

大便失禁首先会影响肛周部位的皮肤，如臀裂和臀部，进而可向上延伸至骶尾部和背部，以及向下延伸至大腿后部¹⁴。失禁相关性皮炎（IAD）是失禁患者常见的并发症，其预防、评估和治疗至关重要。IAD的防治从根本上说，是从处理症状转向处理根本原因的护理策略转变。通过识别并治疗失禁的病因，并实施结构化皮肤护理，可以有效中断排泄物对皮肤的刺激，从而预防和治疗IAD，提升患者的舒适度和生活质量。

IAD危险因素与风险评估

• IAD的主要危险因素 包括：失禁本身、失禁频繁发作、使用封闭性护理产品、皮肤状况差（如由于衰老、使用类固醇、糖尿病等）、移动能力受限、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、药物（抗生素、免疫抑制剂）、营养状况差、严重疾病¹⁴。值得注意的是，年龄并不是IAD的独立危险因素¹⁴。只要出现大、小便失禁，即使没有其他危险因素，也应实施适当的 IAD预防方案¹⁴。

• IAD的风险评估： 目前已有一些用于评估IAD风险的工具，其中会皮肤状况评估量表（Perineal Assessment Tool， PAT）是目前比较适合临床应用的IAD风险评估量表³。该量表由四部分组成：刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况和相关影响因素。评分标准采用Likert 3点计分法，各部分评分从最佳至最差评为1~3分，总分4~12分，分值越高表示发生IAD的风险越高¹⁴。

内容	评分3	评分2	评分1
刺激物的强度	水样便（有或无伴随尿液）	软便（有或无伴随尿液）	成形便（有或无伴随尿液）
刺激物的持续时间	护理垫更换频率：至少每2小时更换	护理垫更换频率：至少每4小时更换	护理垫更换频率：至少每8小时更换
会阴部皮肤状况	脱皮/腐蚀（有或无皮炎）	红斑/皮炎（有或无念珠菌感染）	干净无损伤
相关影响因素	影响因素≥3个	影响因素：2个	影响因素≤1个
（低蛋白、抗生素、管饲饮食、艰难梭状芽孢杆菌、其他）

皮肤评估与分类

• 皮肤评估时间与部位： 所有大、小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估，或可根据失禁的发生频率及患者的IAD危险因素进行调整¹⁴。评估部位包括会阴、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和皮肤褶皱（腹股沟、大腹部血管翳下方等）¹⁴。

• 评估内容： 主要评估皮肤有无颜色、温度、硬度改变，有无浸渍、红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱、真菌或细菌性皮肤感染的迹象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感等¹⁴。

• IAD分类工具： 2015年的失禁相关性皮炎国际专家共识中建议对于IAD的评估应在皮肤损伤程度和严重性的基础上，采取比较简单的IAD分类工具¹⁴：

分类等级	描述
0级	无IAD（皮肤完好，无发红;与其他身体部位皮肤比较无差别）14
1级	轻度IAD（皮肤发红，完整;红斑、水肿）14
2级	中重度IAD（皮肤发红，受损;水肿，水泡，大疱，皮肤糜烂、剥脱、感染）14

注意： 肤色较深的患者，局部受损皮肤可能变白、变深、变紫、深红色或黄色;如果患者没有失禁，则不属于IAD¹⁴。

结构化皮肤护理方案

结构化皮肤护理方案是预防和治疗IAD的关键，主要包括清洗和保护两种干预措施，旨在保护暴露于尿液或粪便中的皮肤，并帮助皮肤恢复其有效的屏障功能¹⁴。

• 皮肤清洗：

  • 目的： 清除尿液或粪便，应在涂抹皮肤保护剂之前实施¹⁴。

  • 方法： 应使用接近正常皮肤pH值范围、含有表面活性剂的皮肤清洁剂¹⁴。传统方法使用普通肥皂、水和普通毛巾清洗皮肤，但普通肥皂会改变皮肤pH值，损害皮肤屏障功能，普通毛巾的纹理可能摩擦损伤皮肤¹⁴。推荐使用“免冲洗”的皮肤清洗剂或失禁护理湿巾，它们能减少擦拭皮肤造成的损伤，并提高护理效率¹⁴。清洗之后若有必要，应以温和的方式使皮肤变干¹⁴。

  • 频率： 建议至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮肤¹⁴。国外研究发现对IAD患者实施每6小时一次的皮肤清洗和保护效果优于12小时一次¹⁴。

• 皮肤保护：

  • 目的： 避免或尽量减少皮肤暴露于尿液或粪便和摩擦¹⁴。

  • 方法： 清洗之后，可用皮肤保护剂涂抹皮肤以达到预防和治疗IAD的效果。若出现IAD，皮肤保护剂可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，还能加快皮肤修复¹⁴。实施适当的皮肤护理方案1-2天后，皮肤状况应有明显改善，一般在1-2周内恢复。对于3-5天没有改善或怀疑有皮肤感染时，应及时向相关领域专家咨询¹⁴。

  • 频率： 国内研究显示每8小时一次与每12小时一次使用保护剂涂抹皮肤的效果无差别¹⁴。

• 用品选择：

  • 皮肤清洗剂： 应选择接近正常皮肤pH值范围的皮肤清洗剂，其中非离子型表面活性剂比较温和，刺激性较小¹⁴。

  • 皮肤保护剂： 也被称为防水保护层，根据成分和配制情况提供不同防护，可配制成乳霜、软膏、洗液或薄膜。凡士林/矿脂、氧化锌、二甲基硅油、丙烯酸酯三聚物等是常见成分。聚合物薄膜的成本效益比最好，且透明，便于皮肤检查¹⁴。

  • 润肤剂： 可以保持皮肤保护层的完整性。许多润肤剂是含有润滑剂和保湿剂的混合物，但保湿剂不可用于含水过多或存在浸渍的皮肤上¹⁴。

  • 其他用品： 抗真菌乳霜或粉末一般用于治疗念珠菌病，需确认感染类型并在医生指导下使用，不可常规使用以防耐药¹⁴。严重IAD出现皮肤缺损时，可使用敷料促进伤口的湿性愈合，如硅胶边缘的泡沫敷料¹⁴。

四、综合管理与老年患者特殊考量

老年便秘、粪嵌塞和大便失禁的管理需要一个综合性的、以患者为中心的模式，尤其要考虑老年患者的特殊生理和病理特点。这种整合医学模式重视患者在治疗决策中的作用，并认识到患者报告结果的价值⁴。

• 多重用药管理： 老年患者常患有多种慢性疾病，并因此服用多种药物（多重用药）。许多药物可能引起或加重便秘，如阿片类药物、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、铁剂等³。因此，在处理老年胃肠道功能障碍时，应首先评估患者的用药清单，尽量停用或调整可能引起便秘的药物。如果不能停用，则需同时服用合适的通便药³。同时，应警惕泻药与其他药物的相互作用，例如容积性泻药可能影响华法林、地高辛、抗生素的吸收³。此外，过量使用盐类泻药可能引起电解质紊乱，尤其在老年人和肾功能减退者中应慎用¹⁰。

• 认知功能障碍与心理支持： 认知功能障碍在老年患者中普遍存在，可能影响其对便秘或失禁症状的感知、表达以及对治疗方案的理解和依从性³。对于有认知或心理评估异常的患者，应在便秘治疗的同时，给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗，并增加社会支持³。精神心理因素与肠道症状之间存在紧密联系，通过脑-肠轴相互作用¹⁹。因此，对患者进行心理评估和干预，提供社会支持，有助于改善整体症状和生活质量³。

• 衰弱与活动受限患者的特殊护理： 衰弱和长期卧床、躯体移动障碍是老年患者便秘和失禁的常见危险因素³。这些患者肠道蠕动功能减退，粪便在肠道内滞留时间过长，水分被过度吸收，导致大便干结。运动减少还会导致腹肌萎缩、肌力降低，屏气乏力，不利于排便³。对于这类患者，应特别重视其活动量的增加（即使是坐起、站立或在床边走动），并可进行腹部按摩以促进肠蠕动¹。在进行检查和治疗时，应充分考虑患者的接受程度和可行性，避免过度检查，减少不必要的医疗负担和风险³。对于失禁患者，应及时清除皮肤上的排泄物，并实施结构化皮肤护理方案，以预防和治疗失禁相关性皮炎¹⁴。

这种对老年患者特殊考量的综合管理方法，反映了现代老年医学对疾病复杂性的深入理解和对患者体验的重视，强调了在资源有限的情况下，如何通过精确评估实现最佳临床效益，并不仅仅是治疗疾病，更是管理老年综合征，提升整体健康水平，从而降低总体医疗负担。

结论

老年便秘、粪嵌塞和大便失禁是老年人群中普遍存在的胃肠道功能障碍，其高患病率和潜在的严重并发症对老年人的健康和生活质量构成重大挑战。本报告综合了多项专家共识和临床指南，旨在为这些复杂病症的诊断与干预提供全面、系统的指导。

通过对现有文献的梳理，可以得出以下核心结论：

1. 诊断的精准化与个体化： 老年慢性便秘的诊断已从单纯的症状描述（如罗马IV标准）发展到结合先进的肠道功能和盆底检查（如结肠传输试验、肛门直肠测压、排粪造影、磁共振排粪造影等）进行精准分型。这种从症状诊断到精准分型的诊疗范式转变，使得临床医生能够更准确地识别便秘的病理生理机制，从而实现个体化治疗，提高治疗的靶向性和有效性，同时避免不必要的检查和医疗资源的浪费。对于粪嵌塞，直肠指检和CT扫描是关键的诊断手段，有助于精确评估粪块情况以指导清除。大便失禁的评估则需全面考虑病史、体格检查、Wexner评分及肛门直肠功能检查，以识别潜在病因。

2. 干预策略的阶梯化与综合性：

   • 生活方式调整是基石： 无论是便秘还是大便失禁，充足的膳食纤维和水分摄入、规律的运动、以及建立良好的排便习惯（包括定时排便和正确的排便姿势）都是最基础且贯穿始终的干预措施。

   • 药物选择的精细化与安全性： 针对老年患者的生理特点和多重用药情况，药物选择需更为谨慎。渗透性泻药（特别是聚乙二醇）因其良好的耐受性和安全性，被推荐用于长期治疗。对于粪嵌塞，甘油栓和灌肠疗法是有效的清除手段，但需警惕容积性泻药在粪嵌塞时的慎用，以及盐类泻药可能引起的电解质紊乱。

   • 中医药的独特作用： 中医药在老年便秘的辨证论治中发挥重要作用，内服方药和外用灌肠、敷贴疗法为患者提供了多样化的治疗选择。

   • 行为与康复训练： 生物反馈治疗、盆底肌肉锻炼等行为干预对排便障碍型便秘和大便失禁具有显著疗效。

   • 粪嵌塞的紧急处理： 粪嵌塞的治疗强调迅速清除粪块，灌肠和新型通便器应用提供了有效的手段，但操作需规范，并严格遵守禁忌症。

   • 手术的谨慎考量： 对于顽固性大便失禁，在保守治疗无效后，手术（如括约肌成形术、直肠脱垂手术、结肠造口术）可作为最后的选择，但需充分评估其利弊。

3. 老年患者的特殊考量与整体观： 老年胃肠道功能障碍往往是全身性健康状况的体现。多重用药、认知功能障碍、衰弱和活动受限等因素显著影响疾病的发生发展和治疗效果。因此，临床管理必须采取多学科协作的整体观，关注患者的全身状况、共病、用药情况以及心理社会因素，提供认知功能训练和心理支持，并针对衰弱和活动受限患者提供特殊护理。这种综合管理不仅治疗疾病，更是管理老年综合征，提升整体健康水平，从而降低总体医疗负担。

综上所述，老年便秘、粪嵌塞和大便失禁的有效管理，需要临床医生深入理解其复杂的病理生理机制，运用精准的诊断工具，并采取阶梯化、个体化、综合性的干预策略。同时，始终坚持以患者为中心，充分考虑老年患者的特殊性，提供全面的身心支持，是改善其生活质量和健康结局的关键。